│对自然人处罚填此栏                                                    │

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│被处罚人姓名│          │性别│    │年龄│    │职业│              │

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│住    址│                                      │电话│              │

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│所在单位│                                      │电话│              │

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│  对法人组织处罚填此栏                                                │

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│被处罚单位名称│                      │性质│                        │

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│法定代表人姓名│                      │电话│                        │

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│单位地址│                            │电话│                        │

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违法事实：

时间_______________地点_______________

具休违法行为及损害结果__________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

违反法律、法规和规章的名称______________________________________

____________________________________________________________________

听证结论：

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

决定给予如下行政处罚：

1、______________________________________________________________

2、______________________________________________________________

3、______________________________________________________________

处罚依据_________________________________________________________

_____________________________________________________________________

__________________________________（法律、法规和规章的具体名称及条款）

上述行政处罚的执行方式及执行期限_____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

若不服本行政处罚决定，可以

1、自收到本决定之日起六十日内向__________________________申请复议；

2、自收到本决定之日起十五日内向人民法院起诉。

逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不履行本处罚决定，本机关有权向人民法院申请强制执行。

测绘主管主管部门负责人签名

作出处罚决定的主管部门（印章）

年   月   日

（本决定书一式二份，一份交被处罚人／单位，一份由处罚决定机关留存。）